Kosten in der Zahnmedizin

 

Gesetzlich versicherte Patienten erhalten von ihrer Krankenkasse die Leistungen für eine Basisversorgung erstattet. Der Gesetzgeber beschreibt diese Leistungen in seinem Sozialgesetzbuch V als „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“. Sie sind in der Gebührenordnung BEMA = Bewertungsmaßstab Zahnärzte“ festgelegt.

Im Bereich des Zahnersatzes sah der Gesetzgeber schon immer eine finanzielle Beteiligung des Patienten vor. Nur Härtefälle (diese Einstufung darf nur die Krankenkasse vornehmen) haben auch im Bereich Zahnersatz Anspruch auf eine kostenfreie Grundversorgung.

In vielen Gebieten der Zahnmedizin hat der wissenschaftliche Fortschritt die Grundlage der Kostenübernahme durch die Krankenkassen überholt. Die Leistungen, welche die gesetzliche Versicherung erstatten kann und darf, stellen nach heutiger Sicht nicht immer das Optimum der zahnärztlichen Behandlung dar. Das weiß auch der Gesetzgeber und hat in vielen Teilbereichen der Zahnmedizin den Leistungskatalog geöffnet, um auch hier den gesetzlich Versicherten Behandlungen nach aktuellem wissenschaftlichen Stand gegen Zuzahlung zu ermöglichen. Dabei verliert der Versicherte seine Grunderstattung durch die Krankenkasse nicht.

Unser Ziel ist es, ihnen eine bestmögliche Behandlung nach aktuellem Stand der Zahnmedizin zukommen zu lassen. Sollten Leistungen sinnvoll sein, die eine Zuzahlung erfordern, sprechen wir darüber mit ihnen vor der Behandlung. Die Entscheidung, ob sie Leistungen über die Basisversorgung hinaus in Anspruch nehmen möchten, liegt allein bei ihnen. Diese werden dann nach der GOZ (s.u.) berechnet.

Im Laufe der Jahre wurden die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Zahnmedizin durch mehrere „Kostendämpfungsgesetze“ immer weiter abgespeckt (wie Brillen, Hörgeräte usw.). Dem wirken viele Versicherte durch (sinnvolle) Zahn-Zusatzversicherungen entgegen. Bei Erstattungsfragen geben wir gern Auskunft.

 

Privat versicherten Patienten werden die Behandlungskosten nach der GOZ=Gebührenordnung Zahnärzte in Rechnung gestellt. Dabei ist die GOZ sowohl eine Leistungsbeschreibung als auch eine Honorarordnung. Jeder beschriebenen Leistung ist eine Punktzahl zugeordnet welche mit dem sogenannten Faktor (dieser geht von 1,0 = ganz einfache Leistung über 2,3=Durchschnittsleistung bis hin zum Faktor 3,5 =aufwendige Leistung) multipliziert wird und so das Honorar der Leistung ergibt.

Bei vielen Patienten (u.a. Beamte) finden bei der Erstattung Kombinationen/Durchmischungen von privaten Versicherungsleistungen mit Leistungen der Beihilfe (siehe unten) statt.

Die derzeitige Gebührenordnung GOZ ist aus dem Jahr 2012.

Bereits im Jahr 2012 erfolgte die Gebührenanpassung (Honorierung) in vielen Leistungspositionen neutral zu der Vorgängergebührenordnung aus dem Jahr 1988. Das führt dazu, dass einige Leistungen heute nicht mehr kostendeckend erbracht werden können.  Viele Leistungen für gesetzlich Versicherte sind heute höher bewertet als für privat Versicherte. Einer notwendigen Erhöhung des Bewertungsfaktors folgt das Erstattungsverhalten der Versicherungsträger nicht immer. Es können „Eigenanteile“ bei dem Versicherten verbleiben.

Seit dem Jahr 2012 sind zudem viele neue Leistungen in der Zahnmedizin hinzugekommen, der medizinische Fortschritt ist nicht aufzuhalten. Leistungen, die 2012 nicht in der GOZ beschrieben wurden, müssen den Vorschriften entsprechend als Analogleistungen berechnet werden. Dabei wird eine andere Leistung, die der neuen Leistung in Schwierigkeitsgrad und Aufwand entspricht, als solche herangezogen (§6 GOZ).

Bei einfachen Leistungen, insbesondere solchen ohne Laborbeteiligung, oder Reparaturen erhält der Patient in der Regel keinen Kostenvoranschlag.

Bei allen aufwendigeren Leistungen, insbesondere bei Zahnersatz und Implantologie erhält unser privat versicherter Patient einen Kostenvoranschlag vor seiner Behandlung. Diesen sollte er bei seiner Privatversicherung einreichen um seine Erstattung bemessen zu können. Die Praxis kann dies nicht, bei unüberschaubar vielen Versicherungstarifen am Markt sind die Umfänge der Erstattungen zu unterschiedlich, jeder ist anders versichert.

Nach Behandlung erhält der Patient von der Praxis eine Rechnung, die er an die Praxis erstattet. Dabei kann die Erstattung von der Rechnung abweichen (s.o.).  Die Praxis hat nur und ausschließlich ein Rechtsverhältnis mit dem Patienten, nicht mit der privaten Versicherung. Bei Problemen mit der Versicherung geben wir ihnen Hilfestellung.

 

Beihilfe berechtigte Patienten erhalten nach ihrer Behandlung in aller Regel eine Rechnung nach den gesetzlichen Vorgaben der GOZ (siehe vorher). Nur diese ist für den Zahnarzt verbindlich, nicht die jeweilige Beihilfeverordnung. Es besteht kein Rechtsverhältnis zwischen Behandler und Beihilfestelle. Für beihilfeberechtigte Patienten gelten dieselben Bestimmungen wie für Privatversicherte. Lediglich die Bearbeitung / Erstattung der Rechnung wird von zwei völlig unterschiedlichen Stellen vorgenommen.

Vorab: Die Beihilfe gibt es nicht. In Deutschland gibt es eine unübersichtlich große Anzahl an Beihilfestellen staatlicher und privater Kostenträger, alle mit höchst unterschiedlichen Erstattungsverhalten. Es gibt in Deutschland kein einheitliches Beihilferecht. Neben der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) hat jedes Bundesland eigene Beihilfeverordnungen (Rechtsverordnungen) und Verwaltungsvorschriften, die sich z.T. erheblich unterscheiden. Dabei kann die Erstattung durch Beihilfestellen im staatlichen Bereich jederzeit durch Erlasse an die jeweilige Kassenlage angepasst werden. Dem gegenüber steht dem Behandler „nur“ seine GOZ zur Verfügung, er kann auf die stark schwankenden Erstattungsverhalten der Beihilfe allenfalls argumentativ, nicht aber finanziell reagieren.

Die GOZ und die Vorschriften der Beihilfe sind nur selten deckungsgleich. In der Regel verbleibt ein „Eigenanteil“ bei dem Berechtigten. Es gibt heute keine „Vollkasko“- Erstattung mehr durch Beihilfe wie bis in die 80-er Jahre üblich.

Die Erfahrung zeigt, dass die Beihilfestellen sich allgemein schwer tun bei Faktorsteigerungen über 2,3 als auch bei Analogpositionen (siehe oben). Diesem Verhalten der Beihilfestellen liegt oftmals eine obsolete Einstellung zu einzelnen Leistungsinhalten zu Grunde. So wird gerne behauptet, eine Analogleistung sei in der GOZ in einer anderen Position beschrieben. Wohlwissend, dass die Zuordnung, Inhalte und Beurteilung einer medizinischen Leistung nach dem Gesetz einzig und allein dem Arzt zusteht. Auch wenn Faktorerhöhungen -wie vorgeschrieben- dezidiert in der Rechnung begründet werden, finden sie nicht immer den Gefallen des Sachbearbeiters. Erstattungskürzungen von Seiten der Beihilfe sind nach unserer Erfahrung daher fast an der Tagesordnung. In Einzelfällen können wir sie unterstützen, z.Bsp. durch Gerichtsurteile oder Vorgaben der Bundeszahnärztekammer.